EUA limitam a 50 itens as disputas médicas agrupadas e mudam intervalo entre pedidos

Os Estados Unidos passam a aplicar neste domingo, 1º de novembro, novas regras para reunir cobranças médicas em uma única disputa no mecanismo federal de resolução independente de conflitos. O limite é de 50 itens por procedimento agrupado e alcança os casos cujo período de negociação começa nesta data ou depois dela. A mudança faz parte da regulamentação do No Surprises Act, lei que criou proteções contra determinadas cobranças de prestadores fora da rede do plano de saúde.

A orientação dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, agência federal conhecida como CMS, publicada em 29 de outubro, detalha quatro requisitos cumulativos. Os itens precisam ser cobrados pelo mesmo prestador ou grupo de prestadores, estabelecimento ou fornecedor de ambulância aérea; ter pagamento a cargo do mesmo plano ou seguradora; relacionar-se ao tratamento de condição semelhante; e observar a janela temporal prevista na norma.

A relação com uma condição semelhante pode decorrer de um mesmo atendimento a um paciente, de códigos de serviço iguais ou comparáveis, ou das faixas de códigos autorizadas para anestesiologia, radiologia, patologia e laboratório. Portanto, reunir cobranças em um arquivo não basta para torná-las elegíveis à decisão conjunta.

Em regra, os serviços do grupo devem ter sido prestados no mesmo período de 30 dias úteis contado a partir do primeiro serviço incluído. Há exceções quando incide o intervalo obrigatório entre determinadas disputas. O teto de 50 é contado por itens de cobrança em disputa, e não por número de pacientes. A orientação esclarece que modificadores de códigos e certos códigos adicionais de circunstâncias de anestesia que funcionam como modificadores não entram nessa contagem.

Depois de uma decisão de pagamento em disputa agrupada abrangida pelas novas regras, aplica-se um intervalo de 30 dias úteis para iniciar outra disputa envolvendo a mesma contraparte e o mesmo item ou serviço. Esse intervalo, chamado de cooling-off, é diferente dos 30 dias úteis de negociação que antecedem o acesso ao IDR.

O aviso operacional do CMS prevê validações para impedir protocolo antes do término desse intervalo ou mais de quatro dias úteis após seu fim, nas hipóteses sujeitas à nova janela. O controle exige atenção ao tipo de disputa e à data de início da negociação, porque o sistema mantém regimes de transição.

Nas situações sujeitas ao intervalo de 90 dias corridos, permanece a janela de 30 dias úteis após seu encerramento para apresentar disputas sobre itens ou serviços cuja negociação tenha terminado durante aquele intervalo. Um pagamento em pacote, no qual múltiplos serviços de um paciente são representados por um único código, tem tratamento próprio e não se confunde com a reunião de itens em uma disputa agrupada.

O marco de 1º de novembro é uma etapa de aplicação de regras publicadas anteriormente. O calendário oficial de implementação e os avisos de agosto e outubro vinculam o novo regime ao início do período de negociação. Assim, uma cobrança apresentada ao sistema depois de hoje pode continuar submetida à regra anterior se a negociação começou antes do marco.

Para quem administra essas controvérsias, a mudança exige separar os casos por data, conferir as condições de agrupamento e identificar o intervalo que rege cada novo pedido. A entidade certificada continua responsável pela decisão de pagamento no procedimento federal; a reunião de cobranças não dispensa a análise dos requisitos de cada item.