TJRN manda plano custear tratamento de idosa em Caicó

A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) determinou que um plano de saúde custeie, em Caicó, o procedimento prescrito a uma beneficiária de 84 anos que mora em São José do Seridó. A operadora havia oferecido uma consulta com outro especialista em Natal, a mais de 200 quilômetros da casa da paciente. Para o colegiado, a indicação da consulta não assegurava que o tratamento seria realizado.

A paciente tem um problema ortopédico no ombro direito, com dor intensa e limitação de movimento. Segundo o TJRN, os tratamentos anteriores não deram o resultado esperado. A prescrição passou a indicar bloqueio dos nervos periféricos com radiofrequência e infiltração articular.

A operadora alegou que o contrato limitava a área de cobertura e que o médico da paciente não pertencia à rede credenciada. A relatora, juíza convocada Érika Paiva, observou que a própria operadora já mantinha rede em Caicó. No processo, ela não demonstrou que havia um profissional credenciado disponível para realizar o procedimento específico.

A ordem foi proferida em agravo de instrumento, recurso usado para questionar uma decisão tomada durante o processo. Ao acolher o recurso, a Câmara mandou a operadora custear o tratamento em Caicó conforme a prescrição. A determinação resolve a questão do atendimento nessa etapa do processo.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que a operadora garanta o acesso ao atendimento coberto nos prazos da norma. Para definir a alternativa, a resolução considera a área de cobertura e de atuação do plano, o município onde o atendimento foi solicitado e se há ali um prestador apto a realizar o procedimento.

Se um prestador credenciado oferece o serviço, mas está indisponível no prazo, a operadora deve providenciar atendimento fora da rede no mesmo município ou indicar prestador apto em município vizinho, dentro ou fora da rede. Quando nenhum prestador, credenciado ou particular, oferece o procedimento no município, a busca se estende aos municípios limítrofes ou à região de saúde. A resolução também prevê situações em que o plano deve garantir o transporte de ida e volta.

O ponto prático do caso é a diferença entre indicar uma consulta e garantir o procedimento prescrito. Para quem enfrenta dificuldade semelhante, a orientação da ANS é solicitar o atendimento diretamente à operadora e guardar o número de protocolo. Se houver negativa ou dificuldade de acesso, é possível registrar uma reclamação na agência com esse número.